1. La asistencia pública es poco más que una extensión de la Salud Pública y cubre - un decir-  el 49% de la población mundial localizada en las países más pobres de Asia, África y América Latina. Le asistencia médica disponible es un sistema de asistencia pública basado en hospitales gubernamentales centros de salud financiados a través de los impuestos. En general, el sistema y sus instalaciones están sobrecargados y carecen de la financiación necesaria (poco más del 1% del PIB).

2.  El sistema de seguros de enfermedad domina en 23 países, que representan un 18% de la población mundial. Estos países industrializados con una economía capitalista se encuentran situados en Europa occidental y Norteamérica, además de Australia, Nueva Zelanda, Japón e Israel. En algunos se combina el seguro que proporciona el Estado con el seguro que se contrata con instituciones privadas. En otros, como Canadá, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Nueva Zelanda y Noruega, toda la población se halla cubierta por el seguro médico de enfermedad proporcionado por el Estado. Aunque la mayoría de estos países financian sus programas a través de los impuestos de la seguridad social a los trabajadores y empresarios, una parte considerable del coste recae en los fondos generales del gobierno.  Casi todos los programas nacionales de seguro médico en los países industrializados se basan en la práctica privada de cuota por servicio prestado. Los médicos y otros profesionales de la medicina establecen contratos con el gobierno o con fundaciones médicas autorizadas para prestar sus servicios.

3. El sistema de servicios sanitarios nacionales domina en 14 países, que constituyen el 33% de la población mundial. Entre ellos hay nueve países europeos, cuatro de Asia y Cuba; la mayoría de ellos son industrializados o en vías de rápida industrialización. Los servicios sanitarios nacionales cubren a toda la población. La financiación recae casi siempre en los fondos generales del gobierno y los servicios son proporcionados por médicos y personal médico asalariado que trabajan en los hospitales y centros de salud dependientes del Estado. Casi todos los servicios se imparten de una manera gratuita.  

ESTADOS UNIDOS: La excepción entre los países industrializados son los Estados Unidas donde no existe un servicio nacional de salud, y donde la asistencia médica está principalmente cubierta por las compañías de seguros privados y unos programas suplementarios por parte del gobierno para los ancianos (Medicare) y los pobres (Medicaid ). El costo total del sistema sanitario del país es una increíble sexta parte del PIB (17%) y solamente cubre el 90% de la población. No es sorprendente entonces que se está tratando de reformar el sistema. Lo que siempre ha llamada la atención en Europa es que más de 30 millones de los habitantes del país más rico del mundo no tengan ninguna cobertura médica por no tener suficientes ingresos para poder sufragar las altas primas de los seguros privados. O pagan sus hipotecas/ alquileres o su prima de seguro, pero no pueden con las dos.
La Administración Obama pretende crear una opción pública paralela lo que ha creado una enorme oposición por el temor de que esto sea el primer paso para llegar a un sistema nacionalizado controlado totalmente por el gobierno federal. Mayoritariamente los estadounidenses están en contra del "gran gobierno" que, según ellos, Obama y la parte más izquierdista del partido demócrata pretende imponer. Sus detractores consideran que los sistemas nacionales convierten a los pacientes en meros números y apuntan su ineficacia burocrática, falta de personal y largas listas de espera. Más o menos las mismas críticas que se oyen generalmente en los países con estos sistemas de salud. El único en que en todas partes están de acuerdo es que los sistemas existentes van a la larga a ser insostenibles. El envejecimiento de la población, la evolución misma de la medicina con aparatos y técnicas quirúrgicas cada vez más sofisticadas y caras exigen un imparable aumento del gasto. Este aumento también será culpa de hábitos evitables que llevan a la obesidad y la falta de ejercicio y que están provocando estragos en la salud de la juventud.  

No hay duda que habrá que tomar medidas para que el coste  no termine por arruinar a la economía y hundir el sistema sanitario de los países occidentales. En Estados Unidos, Obama ha empezado muy mal. Ha pretendido con la ayuda de su partido imponer autoritariamente una reforma que ya cuenta con el rechazo de más del 60% de la población, un porcentaje que sigue aumentando día a día. Estaba claro desde el principio que algo que afecta a la sexta parte del PIB y que tiene importantes efectos durante décadas tiene que contar con un alto nivel de consenso entre los dos partidos y no era algo que se podía hacer de prisa y corriendo. Muy al contrario, necesita de una profunda reflexión y de la concurrencia de muchos expertos. Mejor tardar dos años en un plan bueno, funcional y sostenible que dos meses en algo mal redactado, mal analizado que ni siquiera empieza por atacar dos auténticos canceres como la reforma de la legislación sobre negligencia médica y la enorme corrupción en Medicaid. Los médicos están en su inmensa mayoría en contra de la reforma propuesto por Obama, y casi la mitad consideran la posibilidad de abandonar la medicina en el caso que fuese aprobado, en gran parte porque la reforma no contempla ninguna rectificación legal del problema de la negligencia profesional médica.    

   La razón de que la sanidad en Estados Unidos sea el doble de caro  que en Europa no es porque el seguro sanitario sea privado sino porque hay una correlación directa con el hecho de que haya casi tres veces más abogados, una correlación que un Congreso cuyos miembros son abogados en un 80% no tiene ninguna intención de investigar. El problema del coste sanitario está directamente relacionado con los litigios por negligencia médica que han tenido en las últimas décadas un crecimiento espectacular. Este crecimiento surgió a partir del momento que los profesionales médicos empezaban a suscribir seguros de responsabilidad civil para cubrir las consecuencias económicas de una hipotética negligencia. Negligencia supone descuido, imprudencia, ligereza, o falta de atención. No es dolo y por lo tanto pertenece no al derecho penal sino al derecho civil ya que se entiende que el responsable de la negligencia/error sólo ha de responder económicamente de los daños y perjuicios resultantes. Hay tres razones que han convertido los litigios en cuestión en un gravísimo problema para el sistema sanitario estadounidense: 1) Las exigencias probatorios son muy inferiores a las de un pleito criminal 2) Los abogados aplican la contingencia, o sea no cobran minuta sino aceptan hasta un 50% de la indemnización si fuese adjudicada 3) La decisión está en manos de jurados que han demostrado ser muy liberales con el dinero de las aseguradoras. Indemnizaciones  multimillonarias han sido más la norma que la excepción para la muerte de niños, de adultos y de ancianas sin que importa mucho las circunstancias concretas de cada caso. Como es lógico las aseguradoras que cubren la responsabilidad civil ( no confundir con las que prestan servicios de seguros médicos)  prefieren negociar  acuerdos extrajudiciales que han bajado mucho los importes de las indemnizaciones pero al mismo tiempo han aumentado mucho el número de denuncias. Hay mucho aprovechado a quien no le amarga un dulce. El resultado de tanta codicia ha sido un continuo aumento de las primas de los seguros de negligencia médica dando lugar al incremento de los honorarios médicas y de los costes hospitalarios que a su vez han provocado el aumento de las primas de los seguros médicos. Para contrarrestar el aumento de las denuncias las aseguradoras tomaron la peor decisión imaginable: imponer baterías de pruebas y análisis obligatorias a cada paciente por leve que sea su enfermedad, una actitud conocida como "medicina defensiva". Se ha demostrado que la inmensa mayoría de estas pruebas son completamente innecesarias y tienen como daño colateral, por una parte el hecho que uno de cada diez americanos no puede costear un seguro médico con lo que 30 millones no tienen ninguna cobertura (45 si se añaden los inmigrantes ilegales), y por la otra que los costes sanitarios de los trabajadores son una auténtica sangría para las empresas. Un auténtica escándalo nacional y cuyo único remedio sería cambiar la legislación y convertir la negligencia médica en dolosa y por lo tanto sujeto al derecho penal. Esto bajaría las denuncias en por lo menos un 90% y las limitaría a las verdaderas negligencias con la ventaja adicional de eliminar de la profesión a los médicos incompetentes y temerarios. Lo malo es que, por la predominancia de abogados en el Congreso y en cualquier actividad política, una reforma legal en este sentido es totalmente ilusoria, conque cualquier reforma del sistema sanitario por bien intencionado que sea terminará a la larga por quebrar la economía. Hay estudios que han demostrado que la excesiva influencia de los abogados en todos los ámbitos de la sociedad americana tiene aspectos muy negativos sobre la competitividad de las empresas y es uno de sus lastres principales.  

Igualmente denunciable es el hecho de que una y otra vez se ha demostrado la enorme corrupción dentro de Medicaid. Se considera que solamente en el Estado de Nueva York se defrauda hasta 15.000 millones de dólares al año, lo que habrá que multiplicar por diez para el país. Todavía nadie ha podido explicar porqué sabiendo desde hace años de la existencia de tanta corrupción en el sistema  no se ha hecho nada para remediarlo. Pero, peor todavía, Medicaid además de ser corrupto es totalmente ineficaz por ser un sistema de último recurso. Cuando alguien sin seguro médico cae enfermo - en general personas con ingresos de menos de 20.000 dólares al año y que trabajan para pequeñas empresas que no están obligadas a proporcionarles cobertura - empieza por perder su trabajo y sus ingresos, después su casa por no poder pagar el alquiler o la hipoteca, y al final, un año después, termina en la calle como pobre de solemnidad sin hogar. Es entonces cuando finalmente tiene derecho a atención médica y, ya muy enfermo y deteriorado, puede presentarse en urgencias. Allí le dan todas las atenciones, cuidados, pruebas y operaciones imaginables, y hasta en ocasiones, las menos, logran curarle y salvarle la vida. El coste es enorme especialmente si consideramos que la mayoría de estos pacientes terminan por morir. No hay duda que la inmensa mayoría podían haber sido salvados cuando su enfermedad se manifestaba originalmente, por una fracción del coste final. O sea, el sistema funciona tarde, es costoso y, mucho peor, generalmente inútil.     
Enfrentarse a estos problemas podía cortar los costes sanitarios en por lo menos un 30%, y por tanto bajarlos al 11% del PIB, y acercarlos bastante a los costes europeos. Esto indica que para cubrir un 10% adicional de población no hace falta cambiar todo la estructura existente como pretenden muchos políticos demócratas sino adaptar, limpiar y flexibilizarlo.  

PROBLEMAS ÉTICOS: No solamente los Estados Unidos tienen problemas con su sistema sanitario. Casi todos los países europeos con  sistemas de seguros de enfermedad o sistemas de servicios sanitarios nacionales sufren el problema de un continuo aumento de costes. Esto está en parte relacionado con la continua y acelerado introducción de medicamentos cada vez más sofisticados y caros, con grandes avances tecnológicos y con el envejecimiento de la población. Pero más importante todavía es la actitud psicológica tanto de los pacientes y sus familiares como de los médicos: la negación de la muerte. Hemos recorrido un enorme camino en el último siglo. A principios del siglo pasado 5 de cada 10 niños murieron antes de cumplir los 5 años y la mayoría de la gente casi no tenía atención médica y de nuestra punta de vista lograron sobrevivir casi milagrosamente. Era una sociedad en que la muerte era un hecho natural, formaba parte de la vida. Hemos cambiado mucho desde entonces; la atención médica se ha convertido en un derecho humano básico, por lo menos en Occidente, y tener que esperar a ser visto por el médico o no poder exigir una operación quirúrgica al instante parece un grave atentado a este derecho. Si antes la muerte era la voluntad de Dios según la Iglesia, ahora también ella se ha apuntado a considerarla políticamente incorrecta (vea: El culto a los muertes vivientes). El resultado de esta actitud es que en promedio entre el 70 y 80% de todo el gasto médico de cada uno de los pacientes ocurre en su último año de vida, un dato absolutamente nefasto. Es verdad que un 20% de los pacientes son niños, adolescentes o adultos en quienes este gasto está totalmente justificado porque no se puede prever el fatal desenlace, y que quizás un 10% de las personas mayores o ancianos han tenido toda su vida una salud robusta con pocos necesidades sanitarios conque el 80% gastado en su último año será poca cosa. Aceptando todo esto podemos calcular que por lo menos el 40% de todo el gasto médico de nuestros países se gasta no simplemente en ancianos, que a todos nos parecía bien, sino desproporcionadamente en su último año de vida. Creo que a todas las actuaciones médicas, quirúrgicas o no, relacionados con los ancianos hay que aplicar tres consideraciones:

1. ¿Prolonga el tratamiento la vida del paciente?

2. ¿Mejora sus calidad de vida?

3. ¿Está justificado el coste del tratamiento?

¿Y en caso contrario no sería mejor y más ético dejar el paciente en paz?

Para ilustrar estas consideraciones quiero usar un ejemplo, de los muchos que conozco. Hace ya algunos años a un conocido mío, que entonces tenía 85 años, le fue diagnosticado un cáncer terminal con un pronóstico de vida de un año - con un error de +/- 3 meses - y al mismo tiempo su cardiólogo consideraba que solamente podía curarse su insuficiencia cardiaco con un trasplante de corazón. El transplante fue un términos puramente quirúrgicos un éxito, lo malo fue que el cuerpo ya muy deteriorado del paciente no aguantó la medicación anti- rechazo que le aplicaron y murió 3 meses después. Está claro que en este caso, y tantos más, no se cumplieron ninguna de las condiciones antes indicadas. Se acorta la vida del paciente y durante sus últimos meses su calidad de vida bajó mucho. No solamente esto. La intervención fue muy costosa y además se perdió un corazón sano que hubiera servido muy bien a un paciente más joven y/o más sano. No quiero dar la impresión que estoy criticando a los cirujanos, los cirujanos están para operar que es lo suyo. Pero está claro que con muchos pacientes ancianos la decisión de intervenir no puede estar solamente en los manos de los cirujanos, o corresponder a los deseos de los familiares del paciente, sino ser sometido a la decisión de comités interdisciplinarios en los hospitales. No es cuestión de la edad del paciente. Un transplante puede ser totalmente justificable en el caso de un paciente de la misma edad de mi ejemplo, cuando éste no tiene una enfermedad terminal además de tener una aceptable salud general y el pronóstico sea un prolongación de su vida en varios años con una aceptable calidad de vida. 

En todo esto estamos tocando un gran dilema ético que va a ser  cada vez más espinoso y también más frecuente debido a los avances alcanzados en el campo de la tecnología médica durante el último cuarto de siglo que, por otra parte, van a seguir progresando de forma cada vez vertiginosa en el futuro. La cuestión planteado más arriba en relación con los ancianos también la podemos extender a otros grupos de edad. Por ejemplo, a niños nacidos prematuramente que no habrían sobrevivido hace pocos años, y que hoy pueden ser mantenidos vivos, quizás por unos meses, en una incubadora. O a los casos de jóvenes y sanas víctimas de accidentes y cuyas vidas se salvan con un esfuerzo descomunal  para dejarles en un estado vegetativo permanente, un especie de limbo, donde al cuerpo, debidamente entubado, sigue funcionando sin que el cerebro no registra ni experimenta nada.